黎励文专访:心衰防治要贯穿整个心血管事件链

作者:刘志学[1] 365编辑[2] 
单位:中国医药导报[1]
365医学网[2]

  进入21世纪之后,学界普遍认为,心力衰竭已经成为心血管疾病的“最后战场”。面对这一几乎所有心脏疾病的终末阶段,全球从事医疗卫生行业的专业人员从基础研究、转化医学、精准医学各个层面,制订规范化治疗及管理流程,推出新理念等,为呵护人类健康一直持续地进行着不懈的努力。

  2016年8月13日,北京国家会议中心。记者邂逅了在心力衰竭防治领域有着深厚造诣的广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三区行政主任黎励文教授,获悉她刚刚在“中国心脏大会(CHC)2016-心力衰竭和心肌病论坛”第一场会议中作了《急性心力衰竭药物治疗最新进展》的专场学术报告。趁会议休息间隙,本刊记者就心力衰竭防治领域的诸多热点话题,对她作了深入采访……

  重视一级预防,逆转或延缓心衰发生

  在采访中,黎励文教授特别强调的一个话题,就是“必须重视心力衰竭的一级预防”。
  她就此介绍说:“心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段,发病率高,是当今最重要的心血管病之一。目前我国还缺乏心衰大规模流行病学及前瞻性干预研究的完整统计资料。根据《中国心血管病报告》等的资料显示,中国35岁至75岁人群中,慢性心衰的患病率为0.9%;男性为0.7%,女性为1.0%。心衰的患病率随着年龄增加显著上升。我国心衰总的患病率北方高于南方,城市高于农村,存在较明显的地域差异。我国心力衰竭病因主要为冠心病,其次为高血压,风湿性心脏瓣膜病比例则相对下降。心衰死亡率高,药物治疗效果不理想,能加重社会经济负担。因此,在心力衰竭尚未发生时就针对病因或危险因素采取一级预防措施,十分必要!”

  黎励文教授继续阐释说,一级预防也被称之为病因预防,是在疾病或伤害尚未发生时针对病因或危险因素采取措施,降低有害暴露水平,增强个体对抗有害暴露的能力,以此预防疾病或伤害的发生或至少推迟疾病的发生。一级预防应该是消灭、消除疾病或伤害的根本措施。

  黎励文教授进一步介绍说,针对导致心衰的不同病因,一级预防的内容如下――

  一是冠心病。首先是抗血小板治疗:阿司匹林可使心梗相对风险降低31%,使心血管病并死亡风险降低13%。其次是血脂管理:建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂;对于缺血性心血管病及其高危人群,则应每3至6个月测定1次血脂;对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。

  二是高血压。保持正常体重(体重指数18.5~24.9 kg/m2);多摄入蔬菜、水果、低饱和脂肪酸及总脂肪含量少的脱脂奶食品;低盐饮食;戒烟、限制酒精摄入;进行有规律的有氧运动(每日30分钟,每周至少5次)。在改变生活方式的基础上,血压仍未能达标,则要采取积极的药物干预手段。

  三是心脏瓣膜疾病。风湿性心脏病在我国虽呈下降趋势,但罹患人群仍然较大。针对易发的青少年人群,要做好风湿热筛查及针对链球菌感染的预防工作,这尤为重要。咽拭子培养对筛查链球菌感染有重要意义。无青霉素过敏的患者,建议每月肌注一次长效青霉素;有青霉素过敏的患者,则需要采用其他抗链球菌感染的措施。随着老龄化社会来临,瓣膜退行性改变的发生率也越来越高,采用超声心动图等检测手段,尽早发现瓣膜退行性改变并进行干预,有助于延缓心衰发生。

  四是先天性心脏病。早期发现、预防及治疗是重要的手段。广东省人民医院最近三年的统计数据显示,每年约15万名妊娠女性接受产前超声检查,而广东省每年新生儿有100万到120万名,故推测每年最多有20%的妊娠女性接受了产前胎儿检查。普及产前胎儿检查是先心病一级预防极为重要的手段,也是预防未来心衰人群进一步扩大的重要举措。

  五是其他系统疾病的防治。比如呼吸系统、泌尿系统、内分泌系统疾病,以及贫血、营养不良、肿瘤、各种药物导致的心脏损伤等均可对心功能产生影响,促进心力衰竭的进展。针对以上因素的治疗预防同样是心力衰竭一级预防的重点。

  黎励文教授归结说:“总之,针对导致心衰发生可能逆转或延缓的阶段,临床医务工作者、健康教育人员应该积极行动起来,为我国心衰防治工作贡献一份力量。”

  代谢治疗是心衰现有治疗手段的有益补充

  采访前记者了解到,此前不久的4月8日至10日,由我国南方各省市心血管病专业委员会和港澳地区心血管病专科学院联合主办的“第18届中国南方国际心血管病学术会议”在广州举行,此次大会照例专设了心力衰竭论坛。参与了整个论坛筹备过程、并出任论坛主席的黎励文教授向记者介绍了今年的心力衰竭论坛的创新点。她表示:“心力衰竭诊治在历年的‘南方会’上一直都是热门话题。今年的心衰论坛打破了按照急、慢性心衰分别设置专场的传统,每场讲座中均有关于急、慢性心衰诊断、进展等的专题讲座。”

  她还表示:“在最近数十年间,心衰的药物及非药物治疗进展均处于瓶颈状态。2015年,一些新药RCT结果公布,这为心衰治疗带来了新希望。现代医学模式已从改善症状向延长寿命转变,由实验医学向循证医学转变,由单靶点加减法治疗向多靶点调节转变,由药物治疗向药物、物理、心理、康复转变。在这些转变中,未来心力衰竭治疗也将向多靶点、多元化发展。因此,在此次论坛上,黄峻教授、杨杰孚教授、廖玉华教授、唐其柱教授、吴平生教授等多位专家学者,都做了与此相关的学术报告。”

  黎励文教授强调:“心衰指南是临床工作中的指导性文件。其容量管理、利尿剂使用、低钠血症等,是心衰患者在临床中的常见情况,处理不当,极易加重病情变化。所以,在此次论坛上,周京敏教授、吴学思教授、李新立教授分别就这些问题做了深入探讨。同时我们也应该认识到,无论哪个国家或地区的指南均无法面面俱到,仍有一些需要在临床中进一步探讨的问题。在此方面,董吁钢教授在本次论坛上为大家带来了新的视点。”

  关于急性心衰药物治疗,黎励文教授说:“虽然在最近40年内,急性心衰的药物治疗没有重大进展,但在处理细节方面,仍有相当多的地方需要引起临床医生的高度重视;此外,对于急性心衰治疗的回顾和展望,也是心血管医生关注的话题。在今年的心衰论坛上,张健教授、孙健教授、张宇辉教授针对急性心衰诊治中的相关问题,做了精彩的学术演讲。同时,从心衰能量代谢、整体管理、关注心衰‘易损期’、终末期处理、缺血性心衰、非药物治疗等的角度,也分别有多位专家在心衰论坛上进行了专题讲座。”   黎励文教授进一步阐述说,当前,心衰的治疗模式已从正性肌力药物、稳定血流动力学进展到了神经内分泌治疗领域,这虽然延缓了心衰的进程,但并未使心衰致残率、病死率明显下降,仍存在较高的心血管事件风险。代谢治疗作为现有治疗手段的有益补充,越来越引起临床工作者们的兴趣与关注。”

  黎励文教授详细解析说,心衰时主要的病理变化是心肌重构和心肌纤维化。心肌重构使单位重量心肌的毛细血管数量减少,氧弥散距离增大,心肌相对缺氧。此外,心衰时交感神经激活,促进脂肪动员,血中脂肪酸浓度升高,以及由于部分患者存在胰岛素抵抗,使葡萄糖氧化减少,心肌能量供应缺乏。此外,心衰时还可由于线粒体结构受损导致ATP生成减少。严重心衰时,心肌中的ATP水平可降低30%至40%。《Braunwald心脏病学》这一著作中指出,心肌细胞代谢异常可导致心脏能量缺乏,从而加重心功能不全,促进心脏重构。

  谈到能量代谢治疗,黎励文教授坦言,经历了近百年的发展,曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀等相继进入临床。这些药物通常在不改变心率、血压的前提下,通过改善心肌细胞能量代谢过程,产生更多能量。例如曲美他嗪可抑制游离脂肪酸氧化,使心脏代谢转向高效的葡萄糖氧化,可使心肌能量储备增加33%。2012年 JACC杂志发表的联合曲美他嗪治疗心衰的荟萃分析,显示曲美他嗪降低患者心源性住院率,提高左室射血分数和总运动时间。

  她还介绍说,2014的《中国心衰指南》指出,心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用,临床上对部分改善心肌代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼丁在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究……心衰伴冠心病可考虑应用曲美他嗪。

  在结束这个话题时,黎励文教授总结说:“总而言之,心衰治疗应在指南指导下,规范应用RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等传统药物的基础上,可以考虑加用改善能量代谢的药物,从而提高心衰患者的心脏功能,有助于延缓疾病进程。”

  慢性心衰患者易损期心率控制至关重要

  在采访中,黎励文教授特别强调了慢性心衰患者易损期心率控制问题。她表示,作为多种心血管疾病的终末阶段,心衰因其发病率高,且有临床症状患者的5年存活率低于常见的恶性肿瘤,因而已经成为21世纪心血管医生“最后的战场”。即使按照目前指南推荐的标准治疗方案,心衰患者再住院率、病死率仍处于较高水平。因此,如何优化心衰患者的治疗,以进一步提高患者生存率和生活质量,是当前医学界面临的严峻挑战。

  黎励文教授阐述说:“出院后前3个月仍然是心衰患者再入院和死亡的高发期。近期有学者提出,应将出院后早期阶段心衰患者易发生事件的这一特殊时期定义为‘易损期’。目前的研究数据表明,患者出院开始即进入易损期,易损期持续 2至3个月。大部分因心衰入院的患者病情稳定出院后就应被视为处于慢性心衰状态,因为患者的心功能损害在这一时期仍未完全恢复,左室充盈压偏高,有循证学依据的口服药物仍处于调整阶段,因此存在较高的不良事件发生风险。”

  “心衰患者易损期心率增快与心衰患者死亡风险直接相关。” 黎励文教授进一步解析说,EVEREST研究事后分析发现出院后早期死亡的患者,临床特点表现为心率加快、仍伴随端坐呼吸、神经激素增加以及白蛋白水平降低等情况。心率增快,通过加速动脉粥样硬化进程、缩短心脏舒张期减少心肌供血、增加心肌耗氧、以及加速心肌重构等多种机制促进慢性心衰的发生和发展。EFFECT-HF研究纳入了来自加拿大安大略省的9097例出院心衰患者,发现出院时心率加快与出院后早期全因死亡率以及再入院率升高密切相关。另一项多中心前瞻性观察研究(OFICA)纳入了1658例因急性心衰入院的患者,记录出院时心率并随访观察一年,结果显示:易损期心率增快预示心衰患者远期死亡风险升高。Logeart等对12例植入双腔起搏器的慢性心衰患者进行了交叉对照研究,评价起搏频率分别为55或75次/min患者在3个月后的心功能,结果显示心率增快组患者心功能显著下降。以上研究均证实心率是心衰患者易损期心功能不佳以及死亡率和再入院较高的影响因子,应当密切关注此阶段内患者的心率控制。同时,MERIT-HF、CIBIS-II及COPERNICUS研究也都证明了心衰患者服用β受体阻滞剂可改善远期预后。Meta分析通过对23个β受体阻滞剂临床研究分析发现,β受体阻滞剂获益与心率降低相关,而与β受体阻滞剂的剂量、性别、年龄、心衰病因、左心射血分数等无关。而在临床实践中,β受体阻滞剂的剂量上调存在实际问题。由于β受体阻滞剂的负性肌力作用,初始期效应表现为降低左心室每搏输出量及心输出量,为防止诱发和加重心衰,必须采用小剂量起始,逐渐递加,而其治疗心衰的效应往往需持续用药2至3个月才逐渐产生。易损期心衰患者服用β受体阻滞剂情况并不容乐观。中国心衰注册登记研究结果显示,患者出院时β受体阻滞剂使用率仅为50.6%;另一项国际多中心参与的QUALIFY研究也显示,参与研究的921例中国慢性心衰患者,仅10%的患者β受体阻滞剂使用剂量达到指南推荐的靶剂量,平均心率为78.4次/min,心率控制不佳。

  黎励文教授介绍说,早期联合伊伐布雷定有助于易损期患者的心率控制。与β受体阻滞剂不同的是,伊伐布雷定在降低窦性心率的同时,显著延长舒张期时间、增加每搏输出量、不影响血压、无负性肌力作用,无负性传导作用。2012年ESC及2014年更新的我国心衰诊疗指南中均推荐伊伐布雷定在左室收缩功能不全的慢性心衰患者中使用,以改善远期预后,这是易损期阶段心率控制的一个有益选择。

  采访即将结束时,黎励文教授说:“心力衰竭的预防、诊断、治疗及康复,贯穿在整个心血管病事件链中。事实上,我国心血管领域的医务工作者一直在为心衰防治事业做着不懈的努力。2015年,在中华医学会心血管病分会心力衰竭学组领导下,广大医务人员深入基层,大力推广《中国心力衰竭诊治指南2014》 ;同时,《指南》也在《欧洲心脏病杂志》全文发表,这标志着我国心力衰竭诊治工作已与世界接轨。中国医师协会也成立了心力衰竭专业委员会,并确定每年的11月26日为‘全国心衰日’,这体现了政府、社会及专业人士对心力衰竭防治工作的高度重视。但是,心力衰竭综合管理仍然是包括心血管医生在内面临的巨大挑战。医院-社区-家庭,特别是院外患者管理,将是是今后的关注重点。这方面的工作做好了,必将积极推动我国心力衰竭防治工作更上一个新台阶。”

    2017-1-21 19:39:57     访问数:165
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