楚英杰专访:急诊科建设要高举患者利益至上的大旗

作者:刘志学[1] 365编辑[2] 
单位:中国医药导报[1]
365医学网[2]

  2016年9月22日至25日,2016中原心脏病学大会暨中原国际长城心脏病学大会在郑州隆重举行。在这次学术盛会上,河南省心血管病医院副院长、河南省人民医院急诊医学部主任楚英杰教授出任“心电图大赛”等多个评奖项目的评委,并在大会分设的专题论坛――心脏重症病例分享分论坛上作了题为《重症AMI的急诊救治》的专场学术报告。

  据记者了解,楚英杰教授自1985年步入医学殿堂后,长期致力于心血管内科疾病的诊治工作,2007年后着重于心脏急危重症的预防与治疗;尤其是在急诊医学领域积累了丰富的临床、科研及教学经验,并于2014年荣获“中国医师奖”。前不久,由楚英杰教授担任主编之一的专著《再论急诊科建设》由科学技术文献出版社出版发行。在该部著作中,楚英杰教授和国内急诊医学界的多位专家,全方位、多角度地对我国急诊医学学科的建设,站在各自的专业层面作了深入、系统的论述。此后,本刊记者就与急诊学科建设有关的诸多话题,对楚英杰教授作了深入采访。

  争议:急诊科是“通道”还是“平台”?!

  采访一开始,楚英杰教授首先回顾了急诊医学的发展背景。他阐述说:“急诊医学独立成学科,迄今已有近40年的历史了。最早是在1979年,国际上正式承认急诊医学是医学专业领域中的第23门专科。1980年,我国卫生部下发了有关‘加强城市急救工作’的文件;1983年,北京协和医院成立我国第一个医院内的急诊科;1995年,我国教育部正式将急诊科列为二级临床学科。从那以后,中国急诊学科真正走上了发展之路,但是,此后的实践却表明,这是一条艰难、曲折的发展之路……”

  楚英杰教授继续回顾说:“社会的正常运转,离不开有效的医疗保障;而医疗保障的尖兵,则非急诊莫属!急诊科是医院分分秒秒都不能关闭的一扇门窗,是医疗行为与死神较量最为激烈的主战场,是衡量医院综合实力的一把标尺,更是培养医生综合素养最好的基地;急诊科本应是各级各家医院发展最好的、毫无疑问地发展的最好的科室,事实却迥然不同。当前的业界共识是:急诊科的发展模式不一、急诊科的专业范围不一、急诊科的学科建设方针不一、急诊科的人才培养策略不一,但最为关键的,还是在于那旷世之争议:急诊科应该是条‘通道’,或应该是个‘平台’?!”

  楚英杰教授解释说:“我这么说,丝毫没有不尊重同行之意,我只是想说明问题。随着医学的不断进步,临床各科都在搞亚专业建设,即便是全科色彩极为浓厚的放射科、超声科、儿科等也不例外;唯有急诊科,虽贵为二级临床学科,不仅没有确切的三级学科,连专业范围都模糊不清,亚专业建设更无从谈起。然而,在现实中存在的不争的事实是,突然中风、突然心梗、突然骨折、突然肝脏脾脏破了的患者,却总是第一时间出现在急诊科。那么问题就来了:是应该让病人像接力棒一样在所谓的‘绿色通道’中转运,或是在责任很难划分的急会诊中煎熬?还是应该让医院的人力、物力、体制围绕病人、在一个能提供一站式服务的急救平台――即‘诊治一体化’平台上展开?这是一个值得认真讨论的话题。”

  楚英杰教授认为:“由于涉及急诊学科的各种症结长期不解,造成了我国急诊科普遍表现为队伍不稳、业务不精、战斗力不强的现状。这样的急诊科,能很好地保障病人和社会的利益吗?自急诊建科30余年来,几代急诊人在实践、在思考、在探索,也在争论不休……”
  现状:急诊科是未经营好的优质资源

  鉴于上述思考,楚英杰教授认为:“毋庸置疑,‘急诊人’最为关心的问题就是急诊科的发展和建设;而关于这个话题的讨论一直是仁者见仁、智者见智,但总的来说,我认为急诊科是一个未经营好的优质资源。”

  为什么这么说呢?他继续阐述道:“让我们先来看一下急诊工作是多么的重要:首先,急诊科是现代社会不可或缺的组成部分。其次,急诊科是医院运行之必须。一家医院无非由门诊、急诊和病房三部分组成。门诊总是夜间可以关门的;而病房,从理论上讲,无论哪个科室的病房都是可以暂时或永久性缺少的;惟独急诊科,一分一秒都不可停止运转。第三,急诊科最能诠释医疗行为之最高宗旨――‘救死扶伤’。急诊科与死神搏斗之激烈、之密集非其他任何临床科室所能比拟。因此,我们可以毫不夸张地说,医之最大,惟急诊科为甚!第四,随着各临床科室在专科乃至亚专科建设道路上越走越深入,急诊科就成了唯一一个能培养医生全科素养的基地。”

  那么,中国急诊学科建设的现状是怎样的呢?对此问题,楚英杰教授坦言:“现状毫无乐观可言!先说省级以上医院的急诊科,尽管其多数都已解决了生存问题,但与兄弟科室相比,无论是规模还是受重视程度,都鲜有得意者。换而言之,很少有哪个医院的急诊科能混成医院领导的‘心肝肺尖’的。再说地市级医院急诊科,普遍是处于水深火热之中。规模不大,人员不足,军心不稳,业务不精,设备不良,且更新不济,医生学术尊严不高,领导不重视……这些‘急诊人’的苦衷可谓一言难尽。至于县级医院的急诊科,那简直就是‘惨不忍睹’了:除了一块牌子、两间房子和几个轮转医生外,几乎要啥没啥,用‘穷得都光了屁股’去形容,一点儿都不夸张。此外,由于急诊科发展模式不一,不仅外人诟病,自己都觉得象支杂牌军。建设模式上有搞通道型急诊科者,有搞诊治一体化型急诊科者。专业发展上有以内科为主者,有以外科为主者。亚专业建设方面,有搞重症者,有搞创伤者,有搞中毒的,也有搞其他服务者。可谓五花八门,乱象横生。而且,在极其重要的院前急救领域,有自己干的,有归120指挥中心调度的,有既归120指挥中心调度又自己另配一套人马的,还有干脆不管院前急救的等等。在组织形式上,可谓真的是‘百花齐放’了。”

  问题:究竟谁才是急诊科的服务对象?!

  那么,究竟哪些患者才是急诊科真正的服务对象呢?对此问题,楚英杰教授分析说:“病分轻重缓急,进而还可细分为轻而不急、急而不重、既急又重、重而不急四种类型;那么,哪些患者是急诊科的服务对象呢?无外乎急而不重或既急又重者也。疾病又分专业,专业是按系统划定的。现代急诊科工作范畴究竟该如何界定,自临床医学有了急诊科开始,就开始争论了,而且从未停止。”   楚英杰教授进一步解析说:“当前的急诊工作范畴之争,突出表现于急诊科建设的两种模式之争。一种是接力式救治模式:先有院前救援,后有急诊科处置,历经一次或数次的会诊和协调后,再转送相关科室,甚或还会有再一轮的会诊、转科。然而,由于种种原因,看似严格的急会诊制度和貌似合理的绿色通道,在实践中却时常被打折扣。另一种是无缝隙救治,或称一站式服务模式:一旦急危重症患者出现在急诊科,相关人员、设备、技术、后勤保障乃至管理体系即云集而至,并流畅运转。大家心无旁骛、心无芥蒂,同心协力于病人的抢救。两种模式孰优孰劣,其实是一目了然的。放眼欧美,尽管其各国急救模式不尽相同,急诊科的发展速度也不太一致,但为患者提供一站式服务的理念却是完全一致的。”

  楚英杰教授还认为:“患者无论是生了什么病,其发生、发展都是一个连续的过程,系统的处置本是基本要求;慢性病、哪怕是极重的慢性病被分阶段、分科室、分医生处置,也不至于耽搁,但若是急危重症被人为地切割开来――急诊科处置一段,别的科室再进一步接手、转手,这岂不是严重违背了医学的基本规律吗?而且,随着社会的不断发展,急诊科接诊的病种也在随之变化,这种变化也非常之大。创伤、心脑血管急症、呼吸系统急症和多脏器衰竭,都成了急诊的主要工作内容,而且越来越多;这就要求原有的急诊工作范畴不断拓宽。此外,有些疾病专科特征极强,仅涉及一个学科;有些是多个系统病变而牵涉多个学科;还有些则在不同的病程阶段有不同的表型,从而分别需求不同的学科。因此,现实中有很多疾病都与急诊、急救难以割裂;患者就医时,也不以任何医生的意志为转移,往往第一时间出现在急诊科。急诊医生没有理由不去履职尽责。”

  “所以,响应国家分级诊疗政策,应因急诊病种的变迁,高举患者利益至上的大旗,不断深化急诊科及其亚专业建设,不断拓宽急诊工作范畴,这才是‘急诊人’应该恪守的、正确的执业理念。”楚英杰教授归结说。

  呼吁:急诊科亟需设立住院病房

  为什么急诊科作为一项优质资源,长期以来却经营不善?楚英杰教授认为:“原因是多方面的:有客观的,有主观的;有历史的,也有现实的,但最关键的问题是急诊科要不要有住院病房。”

  他接着分析说:“目前的普遍情况是:一家医院的各个科室,包括皮肤科、中医科、康复科都有住院病房供病人接受医疗救助、供医生系统诊治病人、供医生赖以积累经验以资不断成长;唯有急诊科,在设置住院病房的问题上一直面临重重阻力。急诊医生就像失去土地的农民一般,在学科建设上‘无立足之地’。实际上,急诊科要不要设立住院病房的问题,关键仍在于急诊科业务范围的界定。1983年刚一建科,‘急诊人’还没来得及高兴却发现,几乎所有临床疾病都被别的科室跑马圈地、瓜分得干干净净了;大大小小的专业都是既有门诊又有病房,连门诊色彩极为浓厚的皮肤科都不例外。所以,急诊科自一问世就被‘告诫’:你们只能前期处置,不得完整地诊疗某一疾病,否则,就是‘干了别人的事儿’;而且‘急诊人’认同此说法的,也不在少数。”

  楚英杰教授举例说:“比如,急诊科做气管插管算不算干了麻醉科的事?急诊科使用呼吸机、使用纤维支气管镜算不算干了呼吸科的事?急诊科做血液净化算不算干了肾脏科的事?急诊科做心电图算不算干了心电图室的事?急诊科做电除颤算不算干了心内科的事?此外,恐怕所有的医生都认为心肺复苏是急诊科的事,但为什么《心肺复苏指南》是美国心脏病学会组织专家来撰写并发表于《循环》杂志了呢?从这个角度来说,心肺复苏应该是心内科的事嘛!很多其他的临床科室都会因为患者病情变化而做心肺复苏,那算不算干了急诊科的事了呢?”

  举了几个技术层面的例子之后,楚英杰教授又以几种疾病为例阐述说:“若问急性心肌梗死是哪科的病,恐怕大家都会异口同声地说是心内科应诊的疾病。可是,院外就猝死的急性心梗、到了急诊科正做心电图就呼吸心跳骤停的急性心梗、复苏成功但形成多脏器衰竭的急性心梗呢?还有,急性肺栓塞是哪科的病?急性脑卒中又是哪科的病?这能一概而论吗?原来归心外科开刀的先天性心脏病,现在越来越多的病人到心内科做介入治疗,连心脏瓣膜置换也开始有心内科做介入治疗了,怎么不见心外科抱怨心内科同道‘不小心干了别人的事’呢?学科交叉、融合,本来就是医学发展的主要推动力之一,当所有关于疾病从属问题的讨论都让急诊科‘靠边站’时,急诊科当然就不需要、也不应有自己的住院病房了――这其实是忽视急诊科的重要性的一个悖论!”

  楚英杰教授接着说:“急诊科的作用被忽略的另一个症结,是对‘绿色通道’的错误理解。很多时候,对绿色通道有意或无意、有知或无知的解读就是从急诊科转到另外一个科甚或再一个科。我认为,这种‘接力式救治’不是绿色通道的真正内涵,其真正内涵应该是为患者提供及时、高效、快捷的医疗救助,最能体现这一宗旨的是‘一站式服务’的理念――当患者到达急诊科后,所有的人员、设备、管理体系以及后勤保障都围绕着病人转,形成‘无缝隙救治’。遗憾的是,当前我们的医疗资源和医疗动机都不可能主动地汇集于急诊科,并高效地围绕着病人运转。还有,关于绿色通道的另一个问题是急会诊。这一看似非常有效、非常科学、非常合理的管理制度在实际工作过程中却存在很多问题。当一个病人需要收住某一专业科室时,若其不合该科室的‘口味’,会诊医生会有诸多理由予以推脱,于是,病人统统要在急诊科等着。是‘通道型’急诊科更能保证患者的利益,还是‘诊治一体化型’的急诊科更能保证患者的利益?这个答案,其实已经不辩自明!鉴于这些因素,为了更好、更及时地维护患者的利益,急诊科设立自己的住院病房,已经是大势所趋,也迫在眉睫!”

  分析完以上问题,楚英杰教授乐观地认为:“急诊学科目前已经得到了越来越多的政策支持,无论是2009年原卫生部出台的《急诊科建设指南》,还是2011年原卫生部出台的《国家级临床重点专科(急诊科)评分标准》,以及同年原卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则》,对急诊ICU和急诊手术室的支持都非常明确,这构成了急诊科住院区域建设的重要支撑。因此我呼吁,急诊科是患者的生死之道、存亡之地,必须好好经营之。”

  他最后表示:“总而言之,‘急诊人’无论有哪些委屈,都要始终高举病人利益至上的大旗,坚守发展是硬道理的信念,解放思想,积极进取,不懈努力,把对社会、患者和医院都至关重要的急诊科建设好,更加积极主动地服务于‘健康中国’的建设大业!”

    2017-1-21 19:45:04     访问数:235
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