2016ESC癌症治疗与心血管毒性立场声明

作者:学协会
单位:nodate[1]

ESC指南
2016ESC癌症治疗与心血管毒性立场声明*
癌症治疗与心血管毒性立场声明工作组
欧洲心脏病学会(ESC)实践指南委员会主持推动

主席:
Jose Luis Zamorano
心脏病学主席
拉蒙-卡哈尔大学医院
科尔梅纳尔公路9100公里
28034马德里,西班牙
*欧洲心脏病学会(ESC)实践指南委员会主持下,改编自2016ESC癌症治疗与心血管毒性立场声明(European Heart Journal 2016; doi:10.1093/eurheartj/

缩略词
2-D=二维
3-D=三维
5-FU=5-氟尿嘧啶
ACE=血管紧张素转化酶
ARB=血管紧张素受体II拮抗剂
ASE=美国超声心动图学会
BNP=B型脑钠肽
CABG=冠状动脉旁路移植术
CAD=冠状动脉疾病
CHA2DS2-VASc=房颤患者卒中风险评分
CMR=心脏核磁共振
COT registry=心脏-肿瘤毒性注册研究
CTRCD=肿瘤治疗相关性心功能不全
CVD=心血管疾病
EACVI=欧洲心血管影像协会
ECG=心电图
ESC=欧洲心脏病学会
GLS=整体纵向应变
HAS-BLED=口服抗凝药物出血风险评分
HDAC=组蛋白去乙酰化酶
HER2=人类表皮生长因子受体II
HF=心力衰竭
IL-2=白介素2
LMWH=低分子肝素
LV=左心室
LVEF=左室射血分数
NA=暂缺
NOAC=新型口服抗凝药
NT-proBNP=N-末端B型钠尿肽前体
NYHA=纽约心功能分级
PAD=外周动脉疾病
PAH= 肺动脉高压
PCI=经皮冠状动脉介入治疗
RCT=随机对照试验
T-DM1=曲妥珠单抗共轭复合物
TKI=酪氨酸激酶抑制剂
VEGF=血管内皮生长因子
VHD=心脏瓣膜病
VKA=维生素K拮抗剂
VTE=静脉血栓栓塞症
WHO=世界卫生组织
1. 前言
  随着医疗技术的不断发展,恶性肿瘤患者的生存时间明显延长,肿瘤治疗相关心血管不良反应的发生率及致死率亦与日俱增。本文试对肿瘤治疗相关心血管并发症的监测及临床处理策略做一综述。
2. 肿瘤治疗相关心血管并发症:病理生理与临床管理 
  2.1 心肌功能不全和心力衰竭
  2.1.1病理生理与临床表现
  左室功能不全和心力衰竭是肿瘤治疗常见且严重的不良反应。肿瘤患者常接受多种致心脏毒性药物或胸部放疗,基于此,预测左室功能不全存在困难(表1)。
表1化疗药物与左室功能不全

化疗药

发生率(%)

蒽环类(剂量依赖)

多柔比星(阿霉素)

400 mg/m2

550 mg/m2

700 mg/m2

3~5

7~26

18~48

伊达比星(>90   mg/m2

5~18

表柔比星(>900   mg/m2

0.9~11.4

脂质体蒽环类药物(>900   mg/m2

2

烷化剂

环磷酰胺

7~28

环磷酰胺

<10g/m2
  12.5~16   g/m2

0.5

17

抗代谢药物

克罗拉滨

27

抗微管药物

多西他赛

2.3~13

紫杉醇

<1

单克隆抗体

曲妥珠单抗  

1.7~20.1a

贝伐单抗

1.6~4b

帕妥珠单抗

0.7~1.2

小分子酪氨酸激酶抑制剂

舒尼替尼

2.7~19

帕唑帕尼

7~11

索拉非尼

4~8

达沙替尼

2~  4

甲磺酸伊马替尼

0.2~2.7

拉帕替尼

0.2~1.5

尼洛替尼

1

蛋白酶体抑制剂

卡非佐米

11~25

硼替佐米

2~5

大环内酯类免疫抑制剂

依维莫司

<1

替西罗莫司

<1

注:a与蒽环类和环磷酰胺联用;b与蒽环类合用
  2.1.1.1 蒽环类
  患者对蒽环类药物的易感性存在明显差别。部分患者在首剂治疗后即可发生心脏毒性,及时发现、尽早干预,心功能常可恢复,反之则难于有效控制。蒽环类相关心脏毒性危险因素详见表2。
表2蒽环类化疗药相关的心脏毒性危险因素

危险因素

ü 累积剂量

ü 女性

ü 年龄

-大于65岁

-低龄患者(小于18岁)

ü 肾功能不全

ü 联合或者既往放疗累及心脏

ü 联合应用他化疗药

-烷化剂或者抗微管药

-免疫治疗或靶向治疗

ü 既往史

-心脏疾病所致室壁张力增高

-高血压

-遗传素质

注:a蒽环类(柔红霉素、多柔比星、表柔比星、伊达比星)或蒽醌类(米托蒽醌)
  2.1.1.2 其他传统化疗方法
  环磷酰胺、顺铂、异环磷酰胺和紫杉烷类可诱发心功能不全和心衰。在多药联合方案中,单个药物的不良反应常常难以评价。环磷酰胺的心脏毒性相对罕见,主要在大剂量化疗(>140mg/kg)后数天内发生。
  2.1.1.3 免疫治疗和靶向治疗
  HER2抑制剂与抗体(曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、曲妥珠单抗共轭复合物)或TKIs(拉帕替尼)联合应用,改善了HER2阳性乳腺癌患者的预后。对已有心脏病患者或有蒽环类药物应用史者,再予此类化疗药将增加心脏毒性风险(见, 表3), 。一般认为,此类心脏毒性与累积剂量无关,曲妥珠单抗中断后或开始心衰治疗后,其诱导的左室功能不全和心衰常可逆。
表3抗HER2复合物和VEGF抑制剂相关心脏毒性的危险因素

药物

危险因素

HER2药物

单克隆抗体

    -曲妥珠单抗

    -帕妥珠单抗

    -曲妥珠单抗共轭复合物

酪氨酸激酶抑制剂

    -拉帕替尼

ü 既往或联合使用蒽环类治疗(近期使用蒽环类药物)

ü 年龄>65岁

ü BMI>30 kg/mg2

ü 既往左室功能不全

ü 高血压

ü 既往放疗

VEGF抑制剂

单克隆抗体

-贝伐单抗

-雷莫芦单抗

ü 既往心衰,严重的冠心病或者左心系统瓣膜病(如二尖瓣返流),慢性缺血性心肌病

ü 既往蒽环类治疗

酪氨酸激酶抑制剂

-舒尼替尼

-帕唑帕尼

-阿西替尼

-来那替尼

-阿法替尼

-索拉非尼

-达沙替尼

ü 高血压

ü 既往心脏病

注:BMI=body mass index体重指数;HER2=humanepidermal growth factor receptor 2人表皮生长因子受体2;VEGF=vascular endothelial growth factor血管内皮生长因子
  2.1.1.4 血管内皮生长因子信号通路抑制剂
  一些VEGF抑制剂可导致可逆性或不可逆的心脏不良反应,尤其在传统化疗后或联合传统化疗时发生。相对特异性TKIs(阿西替尼)与非特异性TKIs(舒尼替尼、索拉菲尼、凡德他尼、帕唑帕尼)相比,发生心衰的风险相似。VEGF抑制剂常可引起高血压,并潜在影响心功能。如果患者发生心功能不全,严密的心衰治疗能使多数患者心功能逆转。
  2.1.1.5 BCR-ABL激酶抑制剂
  初步研究显示某些BCR-ABL激酶抑制剂,如伊马替尼、尼洛替尼和帕纳替尼,与心血管事件相关。
  2.1.1.6蛋白酶体抑制剂
  硼替佐米和卡非佐米是临床常见的两种潜在引起心衰的药物。相比卡非佐米(心衰发生率达到25%),硼替佐米心衰发生率相对较低(4%),且心衰的风险有时会因联用激素而增加。
  2.1.1.7放疗
  放疗引起的心脏毒性真实发生率很难去评估,原因包括:从放射线暴露到出现临床症状存在延迟;联合应用致心脏毒性的化疗;放疗技术持续改良;尽管心血管医师已开始重视放疗对心脏的长期不良反应,仍未能正确识别已出现的心脏病是由前期放疗引起。放疗与蒽环类药物联合应用时,通常会出现心脏收缩功能障碍和心衰。放疗引起的心脏瓣膜病和冠状动脉疾病会使心衰进一步加重,并持续恶化。
  2.1.2诊断和治疗策略
  2.1.2.1筛查、危险分层、早期检测
  首先根据患者基线情况评估心血管危险因素,早期识别可能出现心脏毒性的高危患者(表4)。由于缺乏前瞻性研究证实的危险评分方法,应针对患者行个体化的临床评估。通常是由肿瘤科医师对患者进行基线危险因素的评估,将高危患者转诊至心脏科医师处。对心脏毒性早期筛查、检测的方法包括心脏影像学和生物标志物(见表5)。方案的选择应兼顾专业性和可行性,应注意如下核心原则:
  ·  在整个治疗过程中应采用相同的影像学和/或生物标志物作为监测指标;不建议更换监测指标。
  ·  推荐将可重复性最佳的影像学检查和化验指标作为监测指标。
  · 推荐将能反应更多临床信息的影像学检查作为监测指标(例如右室功能、肺动脉压力、瓣膜功能、心包评估)。
  ·  尽可能选择零射线、高质量成像的检查作为监测指标。
  影像学和/或生物标志物的精确监测时间和频次取决于个体化肿瘤治疗方案、致心脏毒性化疗药物的累积量以及基线心血管危险因素。
表4 致心脏毒性的基线危险因素

心脏病史

其他心血管风险

ü 心衰(射血分数保留的心衰或射血分数降低的心衰)

ü 无症状左室功能不全(LVEF<50%或BNP升高a)

ü 冠心病证据(既往心梗,心绞痛、PCI或CABG、心肌缺血)

ü 中重度心脏瓣膜病伴左室肥厚或者左室受损

ü 高血压心脏病合并左室肥厚

ü 肥厚型心肌病

ü 扩张型心肌病

ü 限制型心肌病

ü 心脏结节病累及心肌

ü 严重的心律失常(房扑、快速性室性心律失常)

ü 年龄(低龄<18岁,曲妥珠单抗治疗>50岁,蒽环类治疗>65岁)

ü 早发心血管疾病家族史(<50岁)

ü 高血压

ü 糖尿病

ü 高胆固醇血症

致心脏毒性肿瘤治疗既往史

生活方式危险因素

ü 既往蒽环类治疗

ü 既往胸部或纵膈放疗

ü 吸烟

ü 酗酒

ü 肥胖

ü 久坐


注:CABG=冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft);LVEF=左室射血分数(left ventricularejection fraction);a不能用其他原因解释的BNP(B型钠尿肽-B-type natriuretic peptide)>100pg/ml或NT-proBNP(N-末端B型钠尿肽前体)>400pg/ml表5放化疗致心脏毒性的检测指标

影像技术

现有的诊断标准

优点

缺点

超声心动图

 -3D测量LVEF

 -2D辛普森法LVEF

 -整体纵向应变GLS

ü LVEF降幅>10%至LLN(<50%)

ü GLS与基线相比下降幅度>15%可能提示心脏毒性

ü 可广泛应用

ü 无放射性

ü 可评价血流动力学及心内结构

ü 操作者之间的差异

ü 成像质量

ü GLS:超声厂商差异、操作技术要求高

核素心脏成像

(多门控血池显像MUGA)

LVEF降幅>10%至正常值以下(<50%)提示心脏毒性

可重复性好

ü 累积放射性损伤

ü 不能检测全部心脏结构及功能

心脏磁共振CMR

如果LVEF在临界值,而其他检测方法不能明确左室功能是否受损,则考虑CMR

ü 准确、重复性好

ü 应用TI/T2图像和ECVF 评估检测弥漫性心肌纤维化

ü 实用性受限

ü 患者不耐受(幽闭恐惧症、屏住呼吸、检查时间过长)

心脏生物标志物

-肌钙蛋白I

-高敏肌钙蛋白I

-BNP

-NT-proBNP

ü 使用蒽环类药物后肌钙蛋白I升高,予ACEIs可能获益

ü 常规监测高危患者BNP和NT-proBNP的必要性尚需验证

ü 准确,可重复性好

ü 可广泛应用

ü 高敏感性

研究结果尚未达成一致,没有足够的证据表明需要行常规检查

ACEIs=血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors);BNP=B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide);ECVF=心肌细胞外容积分数(extacellular volume fraction);GLS=整体纵向应变(global longitudinal strain);LLN=正常值低限(lower limit of normality);LVEF=左室射血分数(left ventricular ejection fraction);MUGA=多门控血池显像(multigated radionuclide angiography);NT-proBNP=N末端B型钠尿肽前体( N-terminal fragment B-type natriuretic peptide)
  2.1.2.2蒽环类药物相关心脏毒性的治疗
  应用蒽环类药物的患者在化疗前及化疗结束时均应评价心功能。如果存在收缩功能障碍或显著的心脏瓣膜病,应与肿瘤团队会诊,开始心衰治疗并考虑应用非蒽环类的化疗药。
对于应用较大剂量蒽环类药物和高危患者,当阿霉素累积剂量达到240mg/m2时,需尽早进行心功能监测(表6)。基线状态至少测量一种生物标志物---TnI/TnT或者脑钠肽,蒽环类化疗者建议每个化疗周期监测高敏TnI。心脏生物标志物水平可协助识别高危患者,且可使患者从中获益。
表6参照阿霉素快速输注法,其他蒽环类药物剂量的心衰风险

药物

相对心脏毒性

心衰风险>5%的累积剂量mg/m2

阿霉素快速输注法

1

400

表柔比星

0.7

900

多柔比星

~0.75

800

伊达比星

0.53

150


  2.1.2.3 抗HER2药物相关心脏毒性的治疗
  患者在接受抗HER2治疗前常先应用蒽环类药物,应监测基线临床情况。根据当地流程和推荐制定标准筛查方案,在抗HER2期间每3个月及化疗结束时,行心脏常规监测。
  在曲妥珠单抗作为抗HER2化疗的辅助治疗期间,每三个月行肌钙蛋白和超声心动图斑点追踪,有利于早期发现LVEF下降。对于基线存在高危因素的患者,应用曲妥珠单抗时,每个化疗周期均应测量肌钙蛋白。
  2.1.2.4VEGF抑制剂相关心脏毒性的治疗
  众所周知VEGF抑制剂可引起心肌损伤,但是应用VEGF抑制剂期间监测心脏毒性的时间点尚在探索中。基线评估后,部分患者在化药的初始阶段即出现左室功能不全,而另一部分患者则在数月后才出现左室功能不全。基线高危者,开始靶向分子治疗后的第2~4周即考虑早期临床随访。
  有观察性研究显示,应用VEGF抑制剂治疗肾癌的患者,每2~3个月监测肌钙蛋白或者NT-proBNP、超声心动图,33%的患者出现了心肌毒性。
  2.1.2.5筛查、早期监测方案
  接受心脏毒性化疗药和/或胸部放疗的患者,均应在治疗前行基线评估来评价危险因素。对于低风险患者(基线超声心动图正常,无临床危险因素),抗HER2治疗每4个周期或阿霉素计量达到200mg/m2时需行超声心动图检查评价左室功能。基线超声心动图异常者和高危患者(表4),应当提高随访频率。儿童肿瘤幸存者及完成大剂量蒽环类化疗者(阿霉素或类似物≥300mg/m2)应接受终身监测随访。
  已出现心脏毒性损伤和已启动心脏保护药物治疗的患者,在抗肿瘤治疗结束的第1年和第5年监测超声心动图。
  2.1.2.6 检测心肌毒性的诊断工具
  推荐对所有患者治疗前、治疗中行ECG检查,特别是应用可引起QT间期延长的抗肿瘤药物治疗的患者(见表7、表8)。超声心动图可用于检测心肌功能不全以及其它肿瘤治疗相关性不良反应。肿瘤治疗相关性心功能不全(CTRCD)定义为:LVEF下降幅度>10%,且低于正常值下限。应在2~3周内,反复行心脏影像学检查以明确LVEF下降,并将其划分为症状性/无症状性或可逆性/非可逆性。在所有的超声心动图中,动态检测LVEF变化重复性最佳的为3D超声。心肌形变成像有希望成为早期检测肿瘤治疗相关性左室功能不全的工具。整体纵向应变较基线水平下降超15%是早期亚临床左室功能不全的指标。
表7肿瘤药物相关QT间期延长及尖端扭转型室速

药物

相对心脏毒性

心衰风险>5%的累积剂量mg/m2

阿霉素快速输注法

1

400

表柔比星

0.7

900

多柔比星

~0.75

800

伊达比星

0.53

150

表8肿瘤患者QT间期延长的危险因素

可逆的危险因素

不可逆的危险因素

电解质紊乱

·     恶心、呕吐

·     腹泻

·     应用袢利尿剂

·     低钾血症

·     低镁血症

·     低钙血症

甲状腺功能减退

应用导致QT间期延长的药物

·     抗心律失常药

·     抗感染药

·     抗生素

·     抗真菌药

·     精神类药物

·     抗抑郁药

·     镇静药

·     止吐药

·     抗组胺药

·     心源性猝死家族史(隐匿性的先天性长QT综合征或基因多态性)

·     晕厥史

·     基线QTc延长

·     女性

·     老年人

·     心脏疾病

·     心肌梗死

·     肾功能不全

·     肝功能损伤

  由于目前不同厂商的变应图像无法进行标准化处理,推荐对患者纵向随访时使用相同设备以便解释测量值。
  应用放射性核素造影评估左室功能已有多年时间。考虑到其存在放射性且获取心脏结构及血流动力学信息受限,不推荐将其作为一线检测工具。CMR是定量测量LVEF的金标准,且有助于评价心脏结构及功能。
  CMR较高的组织分辨率有赖于T1、T2加权及ECVF的测定,传统的钆剂延迟增强技术并不能评估蒽环类药物引起的心肌纤维化。
  心脏毒性化疗中应用心脏生物标记物的目的是为了检测心脏早期损伤。生物标记物的异常结果提示心脏毒性风险升高。然而,目前并无明确证据指明依照某一新生物标记物异常结果可暂停或中止化疗、靶向治疗。
  单中心研究表明,基线cTnI正常者新发TnI升高(尤其当TnI持续升高时),提示心功能不全患者预后不良;该类患者可从ACEI治疗中受益。
  心脏标志物在检测肿瘤免疫及靶向治疗相关性心脏毒性中的地位尚不明确。B型利钠肽已广泛用于检测心力衰竭,即便在较低浓度水平也可识别高风险患者并指导治疗。
  2.2 冠状动脉疾病
  某些抗肿瘤治疗措施可导致心肌缺血、梗死及缺血相关性心律失常,这些药物所致心肌缺血的具体机制见表9。既往纵隔区域放疗史可加重肿瘤药物相关性冠脉损伤。
表9抗肿瘤治疗中冠脉损伤的机制

药物名称

病理生理机制

CAD和ACS的风险

氟尿嘧啶类(5-FU、卡培他滨、吉西他滨)

·     内皮损伤

·     管痉挛

·     18%患者存在心肌缺血

·     7%~10%患者存在隐匿性心肌缺血

铂化合物(顺铂)

·     促凝状态

·     动脉血栓

·     睾丸癌后20年绝对风险8%

·     动脉血栓风险2%

VEGF抑制剂

(贝伐单抗、索拉非尼、舒尼替尼)

·     促凝状态

·     动脉血栓

·     内皮损伤

·     动脉血栓风险:

贝伐单抗3.8%、索拉非尼1.7%、舒尼替尼1.4%

放射治疗

·     内皮损伤

·     斑块破裂

·     血栓栓塞

·     心肌梗死相对风险升高2~7倍

·     霍奇金淋巴瘤幸存者冠脉事件30年累计发病率10%

·     风险与放射剂量正相关

注:5-FU=5-氟尿嘧啶;VEGF=血管内皮生长因子  
  2.2.1 病理生理与临床表现
  2.2.1.1 氟尿嘧啶类药物
  胸痛和缺血性ECG改变主要出现于休息时,运动时少见。在用药后数天内即可出现,或持续至中止化疗后。
  2.2.1.2放疗
  放疗相关性心脏病常于淋巴瘤患者放疗后15~20年出现,青年患者较老年患者更为易感。霍奇金淋巴瘤幸存者CAD风险是普通人群的4~7倍,放疗后40年CVD累计发病率高达50%。
  基于以上数据,推荐患者于放疗后10~15年起行心血管疾病筛查,直至终生。若放疗合并以下因素:应用蒽环类药物、低龄、大分割剂量、缺乏照射防护、心血管危险因素及已有CAD,放疗相关性心脏病风险则可进一步上升。
  2.2.2 诊断与治疗策略
  启动抗肿瘤治疗前,识别已有CAD或其它心血管疾病的患者是至关重要的。已有CAD的患者出现治疗相关冠状动脉并发症的风险更高。肿瘤患者的CAD诊断流程与非肿瘤人群相同,其诊断性检查应包括超声心动图。
  针对该类患者,抗血小板和抗凝药物常不可用或应用受限。为减少出血风险,应依据现行ESC指南对行PCI后诊断的恶性肿瘤患者尽可能合理缩短双联抗血小板时长。
  2.2.3 核心要点
  依据病史、年龄、性别等临床资料对患者进行冠状动脉疾病评估时,需同时将化疗视为危险因素。
  为识别隐匿性CAD患者,推荐启动抗肿瘤治疗前给予患者充分的临床评估,必要时行心肌缺血相关检查,因其可能会影响抗肿瘤治疗决策。
  建议嘧啶类似物化疗患者以常规心电图监测心肌缺血情况;若发生缺血事件,需中止化疗。
  对冠脉痉挛患者,推荐应用硝酸酯类和(或)钙离子拮抗剂预防痉挛再发。若非存在充分保护及严密监测,不推荐该类患者行药物激发试验。
  对已知心脏疾病患者,长期临床随访、必要时给予CAD相关指标检测以识别放、化疗的远期并发症可能是有益的。
  2.3 心脏瓣膜病
  2.3.1病理生理与临床表现
  化疗药物不直接影响心脏瓣膜。根据报道,放疗导致的心脏瓣膜病(VHD)较常见,大约影响治疗患者的10%,病变主要包括主动脉根部、主动脉瓣瓣尖、二尖瓣瓣环、二尖瓣基底部及中部的纤维化、钙化,不累及二尖瓣尖和二尖瓣结合处,这与风湿性心脏瓣膜病相区别。
  2.3.2 诊断与治疗策略
  对于接受包含心脏的放射治疗的癌症患者,推荐进行基线和反复的超声心动图检查,以诊断和随访VHD。由于常合并纵膈纤维化、切口愈合能力降低、放疗相关的冠状动脉疾病、心肌及心包疾病,因此对于此类VHD患者进行心脏外科手术常常面临很大的挑战。在这种情况下,选择经导管瓣膜植入术(如经导管主动脉瓣膜植入)可能更为适合。
  2.4 心律失常
  2.4.1病理生理与临床表现
  肿瘤患者可能合并多种类型心律失常(表10)。抗肿瘤治疗的基线心律失常发生率16%~36%。
表10抗肿瘤药物相关性的心律失常类型

心律失常类型

致病药物

缓慢性心律失常

三氧化二砷、硼替佐米、卡培他滨、顺铂、环磷酰胺、阿霉素、表柔比星、5-FU、异环磷酰胺、IL-2、甲氨蝶呤、米托蒽醌、紫杉醇、利妥昔单抗、沙利度胺

窦性心动过速

蒽环类、卡氮芥

房室传导阻滞

蒽环类、三氧化二砷、硼替佐米、环磷酰胺、5-FU、米托蒽醌、利妥昔单抗、紫杉烷、沙利度胺

传导系统异常

蒽环类、顺铂、5-FU、伊马替尼、紫杉烷

房颤

烷化剂 (顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑)、蒽环类、抗代谢药 (卡培他滨、5-FU、吉西他滨)、IL-2、干扰素、利妥昔单抗、罗咪酯肽、小分子酪氨酸激酶抑制剂(帕纳替尼、索拉非尼、舒尼替尼、依鲁替尼)、拓扑异构酶II抑制剂(胺苯吖啶、依托泊苷)、紫杉烷、长春碱类

室上性心动过速

烷化剂 (顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑)、胺苯吖啶、蒽环类、抗代谢药(卡培他滨、5-FU、甲氨蝶呤)、硼替佐米、阿霉素、IL-2、干扰素、紫杉醇、帕纳替尼、罗咪酯肽

室速/室颤

烷化剂 (顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺)、胺苯吖啶、抗代谢药(卡培他滨、5-FU、吉西他滨)、三氧化二砷、阿霉素、干扰素、IL-2、甲氨蝶呤、紫杉醇、蛋白酶体抑制剂   (硼替佐米、卡非佐米)、利妥昔单抗、罗咪酯肽

心脏骤停

蒽环类 (鲜见报道)、三氧化二砷 (继发于尖端扭转室速)、5-FU (可能与冠脉痉挛缺血有关)、干扰素、尼罗替尼、罗咪酯肽

注:5-FU=5-氟尿嘧啶(5-fuorouracil);IL-2=白介素-2(interleukin2);TKI=酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor)  
  2.4.1.1 QT间期延长
  抗肿瘤药物(表7)、电解质紊乱、合并症的治疗(止吐药、心脏药物、抗生素、精神类药物)均可引起QT间期延长(表8)。在抗肿瘤治疗前、中、后需控制QT间期及QT间期延长的危险因素。
  2.4.1.2室上性心动过速
  化疗或放疗过程中或结束后可出现各种类型的室上性心动过速,其中以心房颤动最多见。
  2.4.1.3室性心律失常
  室性心律失常与QT间期延长、放/化疗的急慢性毒性(主要是左心功能障碍和心肌缺血)以及其他易患因素有关(表8)。
  2.4.1.4窦房结功能障碍和传导异常
  放疗后出现的窦房结功能障碍和传导异常多为永久性不可逆的。紫杉醇和沙利度胺可导致窦房结功能障碍、缓慢性心律失常及心脏传导阻滞。
  2.4.2诊断与治疗策略
  2.4.2.1 QT间期及QT间期延长的危险因素
  在抗肿瘤治疗前和结束时,都应对QT间期及QT间期延长的危险因素进行评估。QTc<500ms时极少发生尖端扭转室速,因此当QTc>500ms或△QTc>60ms(较基线相比)时应格外重视。心电图及电解质的监测方案为:治疗前获取基线资料,治疗开始或剂量调整后7-15天复查,前3个月每个月复查一次,之后根据化疗药物的应用及患者状态进行定期监测;腹泻的患者应密切监测;接受三氧化二砷治疗的患者应每周复查心电图。
  QT间期延长的治疗主要是祛除诱因(例如电解质紊乱、应用致QT间期延长药物)。可导致QT间期延长的药物列表详见http://www.crediblemeds.org,列表中涉及的药物应尽量避免应用。在抗肿瘤治疗期间,如果QTc>500ms或QTc较基线值延长60ms以上,需暂停治疗、纠正电解质紊乱、控制可导致QT间期延长的心源性危险因素。QT间期正常后,治疗可继续,但药物需减量。
  尖端扭转型室速并不常见;一旦发生,需紧急静脉注射硫酸镁(10ml)、经静脉超速起搏或静点异丙肾上腺素使心率>90次/分来预防再次发作。若为持续性室性心律失常且血流动力学不稳定,须行非同步电除颤。
  对所有患者,均需在启动抗肿瘤治疗前采集12导联心电图,测量其QT间期,并应用Bazett’s或Fridericia’s公式计算心率校正的QT间期(QTC)。
  对有QT间期延长史、心脏疾病、合用可致QT间期延长药物、心动过缓、甲状腺功能异常及电解质紊乱患者,抗肿瘤治疗期间需密切随访12导联心电图。
  对治疗期间QTC超过500ms、QTC延长超过60ms或新发心律失常患者,应考虑中止或调整抗肿瘤治疗方案。
  对药物致QT间期延长患者,需避免低钾血症、显著心动过缓,慎防尖端扭转型室速。
潜在QT间期延长作用的化疗药物应尽量避免与其他可致QT间期延长的药物合用。
  2.4.2.2 房颤、房扑
  房颤/房扑的基础治疗包括节律管理、口服抗凝药物预防血栓栓塞和卒中。肿瘤可导致血液高凝状态,同时出血风险也高。另一方面,CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分是否适用于肿瘤患者目前并无依据。因此,对于肿瘤合并房颤的患者,不能依据一般人群的评分系统来制定预防卒中的抗栓方案。
  对CHA2DS2-VASc≥2分的患者,如果血小板计数>50000/mm3,可考虑应用维生素K拮抗剂,并进行有效的抗凝管理(INR达标时间大于70%)。
  任何时间发生的房颤(例如化疗期间、外科手术或放疗后)均提示患者存在心律失常的易患倾向。对于预防血栓栓塞,应根据患者的卒中危险因素,如果CHA2DS2-VASc≥2分可开始抗凝治疗。即使是低风险的房颤患者,合并肿瘤时静脉血栓栓塞症(VTE)形成风险增加,也应考虑抗凝。
  抗凝前应充分评估患者,包括心脏超声,抗凝治疗应考虑其他合并症、出血风险及患者意愿和依从性。抗凝治疗药物包括低分子肝素(low-molecular-weight heparin,LMWH)(作为短期到中期的治疗方案)、INR稳定且可达标者的维生素K拮抗剂(例如华法林)、非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOACs)。癌症患者因代谢异常、出血风险大,故不建议肿瘤患者应用华法林;INR波动较大时推荐使用LMWH。NOACs在癌症患者中的抗凝作用及安全性还有待评价。尽管很多临床试验入组时通常排除血小板<100000/mm3或生存期有限的癌症患者,但一项meta分析表明肿瘤患者应用NOACs是安全的。
  2.4.3.2缓慢型心律失常与房室传导阻滞
  对于缓慢型心律失常和房室传导阻滞的患者,应进行个体化管理:应先考虑去除诱因,再考虑是否应用药物提升心率或起搏器治疗(临时起搏或植入永久起搏器)。
  2.5高血压
  2.5.1病理生理与临床表现
高血压常常与癌症并存。肿瘤治疗相关高血压的发生及严重程度取决于患者的年龄、高血压病史、心血管系统疾病史、肿瘤类型(例如肾癌与非肾癌)、药物的类型及剂量、应用方案及相关的抗肿瘤治疗措施。应用VEGF抑制剂可明显增加新发高血压或者已控制的血压波动的发生风险(11%~45%),其中2%~20%可发生严重的高血压。抗肿瘤药物导致的高血压可发生在治疗的开始直到治疗结束后1年。
  2.5.2诊断与治疗策略
  高血压的管理目标为筛查出血压>140/90mmHg的患者并将血压控制于<140/90mmHg(对于明显蛋白尿的患者,应更低)。在应用VEGF抑制剂治疗前,应对CVD危险因素进行基线评估(包括高血压病史及目前高血压水平),并进行血压管理。为避免严重的并发症,需要对血压增高进行早期发现及干预,推荐进行积极的药物治疗。建议ACEI、ARB、非二氢吡啶类钙拮抗剂(如氨氯地平、非洛地平)为降压一线用药。利尿剂可导致电解质紊乱,进而导致QT间期延长,因此应用时须谨慎,不推荐为高血压的一线用药。
  2.5.3核心要点
  Ø 应根据现行的ESC/ESH高血压及欧洲心血管疾病预防临床实用指南(详见
www.escardio.org/guidelines)对高血压患者进行充分的治疗,并根据患者特点及血压控制情况,在抗肿瘤治疗前及治疗期间定期进行血压监测。
  Ø 癌症患者的高血压可以应用传统降压药物治疗,但是为预防心血管系统并发症(如心衰),建议早期和积极的治疗。
  Ø 抗高血压药物推荐应用ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂;由于药物相互作用,二氢吡啶类钙离子拮抗剂应尽量避免使用。
  对血压未达标者,可考虑化疗药物减量、强化降压治疗或者暂停VEGF抑制剂。一旦血压达标,可重新应用VEGF抑制剂以达到最大抗肿瘤疗效。
  2.6 血栓栓塞性疾病
  2.6.1 病理生理及临床表现
  肿瘤细胞可通过多种病理生理途径触发凝血过程:一方面可通过激活凝血、抗纤溶、血小板等机制诱导高凝状态;另一方面通过释放促炎、促血管生成因子增加凝血物质与血管及血细胞的粘附。
  2.6.1.1 动脉血栓形成
  肿瘤患者出现动脉内血栓事件较为罕见,其发生率约为1%,主要见于应用蒽环类、紫衫烷及铂类药物治疗的转移性胰腺、乳腺、结直肠及肺癌病人,预后较差。
  2.6.1.2 静脉血栓形成
  静脉血栓栓塞症(VTE)经常出现在肿瘤患者。约20%的住院患者存在VTE,且常未被临床识别。即使在能下床活动的化疗患者(如膀胱、结肠、卵巢、肺部、胃部及胰腺肿瘤患者)中,VTE也常出现。目前,预防性抗凝的地位尚不明确。VTE相关的临床危险因素详见表11。
表11能引起肿瘤相关性静脉血栓栓塞风险增加的临床因素

与肿瘤相关因素

·     肿瘤原发部位(主要是胰腺、脑、胃、肾、肺、淋巴瘤、骨髓瘤)

·     组织学(特别是腺癌)

·     肿瘤分期(远端转移)

·     初诊肿瘤

与病人相关因素

·     老龄、女性、非洲种族

·     并发症(感染、慢性肾脏病、肺部疾病、动脉粥样硬化栓塞疾病、肥胖)

·     静脉栓塞病史、遗传性血栓倾向

·     一般状况差

与治疗相关因素

·     大型手术

·     住院治疗

·     化疗或抗血管形成药物

·     激素治疗

·     输液

·     中心静脉置管

  2.6.2 诊断与治疗策略
  化疗患者血栓栓塞事件的检出应主要基于临床症状。系统性筛查并未显示额外获益。(某些肿瘤评估手段对血栓性疾病同样存在检出价值),由此意外发现的隐匿性血栓(如肺栓塞、VTE等)的管理策略尚不明确。鉴于无症状VTE的复发及死亡风险,其临床评估及处理可参照症状性VTE进行。
  针对VTE的预防性抗凝需参考患者的出血风险及预期寿命因人而异。对手术患者,预防性抗凝应至少延续至术后4周。对血流动力学稳定的VTE患者,应予3~6月的LMWH治疗。急性期后,应长期抗凝,直至肿瘤治愈。目前关于NOACs的数据仅限于大型临床试验中的小样本亚组分析,其结果提示NOACs与VKA在预防VTE复发及出血风险等方面并无显著差异。
血流动力学不稳的肺动脉栓塞患者行溶栓治疗需谨慎,应参考生活质量矫正的预期寿命及出血风险个体化进行。
  2.7 外周血管疾病与卒中
  2.7.1 病理生理和临床表现
  2.7.1.1 外周动脉疾病
  尽管无CVD危险因素,约30%应用尼洛替尼、帕纳替尼或BCR-ARL TKIs的患者也会出现严重的下肢动脉疾病。其它与肿瘤治疗相关的外周动脉毒性主要包括Raynaud现象和缺血性卒中(如使用L-门冬酰胺酶、顺铂、甲氨蝶定、5-FU以及紫杉醇)。
  2.7.1.2 卒中
  纵隔或头颈部放疗后,患者的卒中风险至少上升2倍。放疗可造成脑小血管内皮损伤及血栓形成。文献报道,主动脉及周围动脉(包括锁骨下动脉、髂骨动脉等)亦可受累,并出现肢端缺血症状。
  2.7.2 诊断与治疗策略
  推荐在基线时对患者行PAD风险评估。Fontaine 1-2期(无症状或仅有间歇性跛行)患者,应对其行危险因素控制,并予周期性临床、代谢及血流动力学随访。推荐头颈部肿瘤或淋巴瘤患者在放疗后(尤其是放疗5年后)行脑血管超声检查。
  为防止斑块进展,应严格控制危险因素。抗血小板药物应主要用于有症状性PAD患者。对基线时已存在或肿瘤治疗中新出现的严重PAD,应参考血液病学、血管外科学及肿瘤心脏病学专家意见,个体化决定是否予以再血管化治疗。
  2.8 肺动脉高压
  2.8.1 病理生理与临床表现
  肺动脉高压(PAH)是部分抗肿瘤药物和骨髓干细胞移植少见而严重的并发症。目前认为,环磷酰胺及其它烷化剂均可促进肺静脉栓塞性疾病的发展。
  2.8.2 诊断与治疗策略
  对使用可致PAH药物(如达沙替尼)的患者,应在基线时予以超声心动图检查,以明确是否存在右室负荷过重征象(表12)。对该类患者,尤其是新发劳力性呼吸困难、乏力或心绞痛者,应在用药期间以无创性心血管检查密切监测(表12)。对无症状患者,建议每3~6月行超声心动图检查。
  达沙替尼所致PAH可在停药后逐渐恢复,但其右心系统血流动力学状态多难以完全恢复正常。对该类患者,可予暂时或永久性应用PAH靶向药物治疗。
表12药物相关性肺动脉高压的监测与管理策略

基础评估

·     评估PAH的风险因素及形成条件

·     评价NYHA/WHO心功能等级

·     进行6分钟步行试验

·     测定NT-proBNP

·     超声心动图估测肺动脉压力

监查策略

无症状性

·     每3月评价NYHA/WHO心功能等级

·     每3月行超声心动图检查,估测肺动脉压力

·     评估右心导管的其它适应证

·     对疑诊肺动脉高压a患者行进一步评估

有症状性

·     评价NYHA/WHO心功能等级

·     进行6分钟步行试验

·     测定NT-proBNP

·     超声心动图估测肺动脉压力

·     评估右心导管的其他适应证a

·     考虑终止抗肿瘤治疗b

注:a对怀疑肺动脉高压患者诊断流程见2015ESC/欧洲呼吸病协会(ERS)肺动脉高压指南;b达沙替尼相关的肺动脉高压在药物中断后常可逆转

  2.9 肿瘤治疗相关其它心血管并发症
  2.9.1 心包疾病
  部分化疗药物(主要见于蒽环类、环磷酰胺、阿糖胞苷及博来霉素等)可致急性心包炎,放疗引起的心包炎相对少见。
  2.9.2 胸腔积液
  胸腔积液在肿瘤患者中较为多见,可能由肿瘤本身、心力衰竭、感染及其它因素导致。部分肿瘤药物(如达沙替尼、伊马替尼等)或可因其水潴留作用引起可逆性胸腔积液。
  2.9.3 自主神经功能障碍
  放疗对心脏自主神经系统的损害可导致交感-迷走神经失衡,主要表现为病理性窦性心动过速、心率变异性改变及敏感性降低。这可能导致伴有CAD的癌症幸存者痛阈增高或发生无症状心肌缺血。其管理策略与非癌症患者相同。
  2.10 特殊人群肿瘤治疗相关的心血管并发症
  2.10.1 儿童期癌症患者人群
  使用蒽环类药物及放射治疗是引起儿童期癌症患者心脏毒性最为常见的治疗。据报道,儿童期癌症幸存者心血管并发症的发生率高达8.1%。
  2.10.2 老年患者
  既往有心衰、心功能不全、高血压、糖尿病和CAD病史的患者,在进行化疗或者放疗时更容易造成心血管系统的损害。
  2.10.3 妊娠期女性
  妊娠期女性与年龄匹配的非妊娠期女性的心脏毒性发生风险相似。目前存在较少的研究数据提示,癌症治疗药物穿透胎盘的能力较低,如蒽环类药物并不能通过胎盘。然而,低浓度的蒽环类药物对心肌细胞的正常发育是否有影响目前仍不清楚。
  母亲在妊娠期间接受抗癌治疗,对孩子出生后进行长期的随访观察,并未发现对孩子产生明显的远期心脏毒性。
3. 肿瘤治疗相关心血管并发症的防治策略
  3.1 肿瘤治疗相关心功能不全的预防和治疗
  3.1.1癌症治疗之前
  进行心脏保护的时机和选择依据不同的临床状况。
  若基线心脏毒性风险较高(表4:存在心血管疾病、使用过蒽环类药物或心血管风险因素控制欠佳)或计划应用较高累积剂量的蒽环类药物治疗(如使用阿霉素或等效药的累积剂量>250~300mg/m2,表5),可考虑预防应用心脏保护药物(ACEI、ARB或β受体阻滞剂)及严格的优化控制危险因素(表13)。
  基线存在心血管疾病的癌症患者需要肿瘤心脏病学专家诊治,同时对于化疗方案的选择需要肿瘤-心脏团队进行讨论。
  基线低风险并使用蒽环类化疗药物的患者是否会从预防性治疗中受益仍存在很大争议,目前没有推荐。
表13减少化疗相关心脏毒性的策略

化疗药物

潜在心脏保护措施

所有化疗药物

识别和治疗心血管风险因素

治疗并发症(CAD、HF、PAD、HTN)

QTc延长和尖端扭转型室性心动过速

· 避免QT延长药物

· 纠正电解质异常

减少心脏辐射

蒽环类药物及其类似物

极限累积剂量(mg/m2):

·柔红霉素<800

· 阿霉素<360

·表阿霉素<720

· 米托蒽醌<160

· 去甲氧基柔红霉素<150

改变给药系统   (阿霉素脂质体)或连续输注

右丙亚胺可作为一个选择

ACEI或ARB类药物

β受体阻滞剂

他汀类药物

有氧运动

曲妥单抗

ACEI类药物

β受体阻滞剂

注:ACE=血管紧张素转化酶;ACE-I=血管紧张素转化酶抑制剂;CAD=冠状动脉疾病;HF=心力衰竭;HTN=高血压;PAD =外周动脉疾病;RCT =随机对照试验  
  3.1.2 肌钙蛋白升高的患者
  对使用高剂量蒽环类化疗药物的治疗中,发现肌钙蛋白升高的患者可以考虑启动心脏保护治疗。
  3.1.3 肿瘤治疗中或治疗后出现无症状性LVEF降低的患者
  LVEF降低符合心脏毒性的定义,常被认为进入心衰B级阶段,尤其当其伴随钠尿肽升高时。根据LVEF降低的幅度及LVEF值,推荐启用一种或多种基于指南的心衰治疗措施。在化疗结束后进行6个月的心脏特殊治疗可以增加左室功能的恢复。
  3.1.4 化疗中出现无症状性整体纵向应变降低的患者
  整体纵向应变(GLS)可以检测亚临床心功能不全的患者,目前并没有证据指导对这类患者进行的具体心脏保护。GLS可能是检测早期心脏毒性较为敏感的一个工具,但是基于目前有效的研究证据,单因GLS降低,肿瘤治疗并不应该停止、中断或者减少剂量。
  3.1.5 肿瘤治疗中和随访过程中出现心衰的患者
  肿瘤治疗中或随访过程中出现临床心衰的患者需要按照目前的ESC心衰指南进行指导治疗。化疗期间出现心衰时,推荐肿瘤心脏病专家进行诊疗。如果再次使用既往产生心脏毒性作用的药物,强烈推荐联合使用心脏保护药物如ACEI类药物和β受体阻滞剂。
  3.1.6 非药物治疗策略在肿瘤患者中的心脏保护作用
强烈建议积极健康的行为,包括生活方式(健康饮食、戒烟、规律运动、控制体重)。特别是有氧运动被认为是一种可以预防和/或治疗化疗相关心脏毒性的有前途的非药物治疗策略(表14)。
表14癌症治疗中和/或治疗后进行锻炼带来的潜在益处

改善:

·     心肺和心血管功能

·     机体成分(保留或增加肌肉含量,减少脂肪含量)

·     免疫功能

·     化疗完成率

·     肌肉力量和灵活性

·     身体形象、自尊和情绪

减少:

·     不良反应(恶心、疲惫和疼痛)的发生次数和严重程度

·     减少住院时间

·     减轻压力、抑郁和焦虑

  3.2血栓栓塞性事件的预防
  对一些接受化疗但无高出血风险的高危非卧床患者(多发性骨髓瘤接受抗血管生成药物治疗者、局部晚期/转移性胰腺癌或肺癌患者),建议主要使用LMWH(低分子肝素)进行一级预防。
  对于肿瘤住院的患者,依据个人的受益-风险评估,考虑应用LMWH进行血栓预防是合理的。
  行中心静脉置管的患者,并不建议常规应用肝素,要依据个体情况制定治疗策略。
  3.3肿瘤特殊治疗相关心血管并发症的防治策略
  3.3.1蒽环类药物
  目前有许多策略可以用来预防蒽环类药物引起的左室功能不全和心衰,同时还能维持抗肿瘤治疗疗效,包括:减少化疗药物累积剂量;通过连续输注(48-96h)降低成年患者血浆浓度峰值;使用低心脏毒性风险并有抗肿瘤疗效的药物如类似物(表阿霉素,匹克生琼)或脂质体制剂;使用右丙亚胺作为心脏保护剂。
  建议在使用紫杉醇之前应用蒽环类药物,单独输注和/或限制阿霉素的最大累积剂量为360mg/m2。
  3.3.2 HER2靶向治疗
  蒽环类药物及曲妥单抗同时使用会明显增加心力衰竭的发生率,但使用间隔给药的方式可以显著降低心脏毒性作用。
  如果LVEF降低至<45%或基线LVEF在45%到49%之间降低10%以上,应当停止曲妥单抗治疗,并开始使用ACEI类药物;如果LVEF恢复到>49%,曲妥单抗可重新开始使用;如果LVEF<50%,但>44%,可继续使用曲妥单抗但要同时加用ACEI类药物。在某些情况下,根据合并症情况可能优先选择β受体阻滞剂而不是ACEI。左室功能不全的可逆性及心衰改善后继续应用曲妥单抗治疗的时机需要一种敏感的方法去评估。
  3.3.3 嘧啶类似物
  在应用嘧啶类似物前,应积极控制CAD危险因素(吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症),并进行充分的药物治疗。既往有CAD病史的患者发生心血管并发症的风险明显增加,即使预防性使用硝酸酯类和/或钙通道阻滞剂可能也不会有效,因此在这类患者中并不建议使用嘧啶类似物治疗。但是如果没有替代治疗方案,建议密切监测患者情况。
  3.3.4 血管内皮生长因子(VEGF)信号通路抑制剂
  对使用VEGF信号通路抑制剂治疗的患者,仔细评估基线心血管危险因素、密切监测血压、停止使用已知升高血压的药物对确保及时和积极进行高血压的管理至关重要。
  3.3.5 放疗
  为了减少放疗期间的心脏辐射剂量,可采取如下措施:
  (1)深吸气-屏气技术或者呼吸门控技术能够保护心脏在切线照射野时不接受照射,同时能够在不影响临床靶区的同时减少危及器官照射;
  (2)多个角度或者旋转角度的照射束(光子线/电子线);
  (3)直线加速器能够在治疗病人时使前后野的权重一致,通过对隆突下的遮挡和缩野技术;
  (4)利用多叶准直器形成的调强放射线束优于照射野局部挡铅;
  (5)应当报告和最小化正常组织接受的剂量;
  (6)追踪系统,能够允许射线按照引导的任何位置射向人体的任何部位。这种放疗方法类  似与外科操作,因此也称为放射外科;
  (7)放疗计划应当尽量减小心脏前壁轮廓和后切线野边界之间的最大距离;
  (8)仰卧的自主深吸气-屏气技术可以减少部分左侧乳腺癌患者整个心脏和左前降支的照射剂量。
4. 癌症幸存者的长期监测流程
  近10年来,经癌症诊断和治疗后,长期癌症幸存者的数量大幅度增加。有必要提高对癌症幸存者可能的心脏疾病的认识,同时在临床实践中对这些患者进行适当的随访。患者在开始进行化疗时就应该被告知他们患心血管疾病增加的风险,同时建议他们进行适当的生活方式调整。
  4.1心肌功能不全
  以蒽环类化疗药物治疗为基础的儿童和成年幸存者终身都具有发生左室功能不全及心力衰竭的风险。对那些接受了累积高剂量药物治疗或在癌症治疗期间发生可逆性左室功能不全的癌症幸存者应进行定期的筛查。对这些患者不推荐早期停止心脏保护治疗。
  4.2 血管疾病
  对有纵膈放疗史的患者,推荐进行CAD、缺血性疾病和血管性疾病的评估,即使这类患者无症状,在放疗后5年就应开始进行评估,且至少每5年1次。考虑到接受过颈部放疗的患者卒中风险较高,全面的心脑血管风险评估应包括行颈动脉超声扫描以排除亚临床动脉粥样硬化。
  4.3 瓣膜疾病
  欧洲心血管影像学会/美国超声心动图协会(EACVI/ASE)推荐对于有症状的患者应该每年进行一次病史采集和包括超声心动图检查的全面体检。而对无症状的患者,EACVI/ASE推荐放疗10年后应该接受一次超声心动图检查,之后每5年1次。
5. 未来展望和研究方向
  是否仅对于具有高心血管疾病风险或接受具有较高心脏毒性药物治疗的人群进行一级预防目前仍不清楚。在肿瘤心脏病学中,现有证据支持行心血管保护策略仅仅是建议,还需要进一步验证。二级预防方面尽管还存在一些没有解决的问题,但已经进入临床实践。
  目前需要一个前瞻性的有效标准来早期发现心脏毒性,同时也可以预测晚期心脏损害的发病率和死亡率。目前基于LVEF的系列评估方法的敏感度是不够的。一些循环生物标记物(肌钙蛋白I、BNP/NT-proBNP)对早期发现癌症治疗引起的心功能不全或心衰具有一定的应用价值。然而,仍需要一些确切的数据明确生物标记物是否能够可靠的预测癌症治疗引起的晚期临床相关事件的发生。
  癌症中断治疗引起的影响仍需进一步明确,有例子证实中断或不完整的癌症治疗对优化癌症治疗有不利的影响,因此我们不能掉以轻心。

    2017/2/15 14:38:08     访问数:407
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