心肌桥造成缺血的机理和处理策略?

答者:葛均波 

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  答:首先,心肌桥是冠状动脉的一段,行走在心肌内,大部分位于前降支中远段,少部分位于D1,D2或者钝圆支,极其罕见在PD。

  病人主要表现三种症状:不典型心绞痛(持续时间较长可以数小时);早搏;心肌梗塞或SCD。症状与情绪直接相关,可以是先天性的,也可以继发于肥厚性心肌病(以前我的同事报导过,我曾经反对),后来发现他是正确的。病人的症状一般发生在40岁以后,运动试验常常阳性。

  曾经有人在90年代初试用支架治疗(德国Aachen小组),后来被证实是错误的,因为心脏收缩压迫肌桥段会很快造成再狭窄,或者支架断裂,并继发冠脉穿孔。另外,血管内超声显示肌桥节段本身发育不良(钱菊英报导),支架时很容易造成穿孔(很多病例报告)。

  推荐在没有传导阻滞的病人首先采取一切手段降低心肌收缩力减轻冠脉压迫,严重压迫内科治疗不奏效可以外科心肌松解(注意容易右室穿孔)。

  大家知道,心肌桥常常合并肌桥近端动脉粥样硬化斑块形成(百分之八十),由于心肌缺血可以考虑Lima 旁路手术。如果不合并动脉粥样硬化狭窄,一般不推荐手术搭桥,因为容易造成血流竞争,而其中一支血管闭塞。运动试验阳性常常是II,III,aVF,V4-V6,在情绪好转后,心电图T波改变会恢复正常。除非万不得已,不建议支架治疗。部分病人常常合并焦虑,因此对这些病人“双心治疗”也很重要。

  另外心肌桥常常会发生痉挛,可以用短效硝酸酯类药物,但是不建议硝酸酯类药物维持治疗,因为这类药物可以加重冠脉压迫。

  研究很多年心肌桥,发现很多机理没有搞清楚,向大家学习。

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